其次，在國(guó)內(nèi)，藥品生產(chǎn)企業(yè)需要通過(guò)獲得藥品生產(chǎn)許可證來(lái)合法生產(chǎn)藥品，而藥品生產(chǎn)許可證分為A證和B證兩種。A證代表企業(yè)自行生產(chǎn)，B證代表委托他人生產(chǎn)。去年至今，國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)法規(guī)或法規(guī)意見(jiàn)稿，大幅強(qiáng)化B證企業(yè)監(jiān)管，集采部門(mén)在中選規(guī)則上大幅收緊B證企業(yè)市場(chǎng)空間，全國(guó)1300多家B證企業(yè)面臨市場(chǎng)空間急劇縮小乃至退出的窘境。本輪國(guó)家集采中，數(shù)量眾多的B證企業(yè)為求“止損”而“極端”報(bào)價(jià)。

此外，原計(jì)劃今年要進(jìn)行兩批藥品和一批器械的集采，但實(shí)際只進(jìn)行了藥品集采，這相當(dāng)于把原本的兩批藥品集采，壓縮成一批。因此，今年涉及的藥品品種數(shù)量更多。而且，此輪藥品集采的時(shí)間推遲到年底，今年國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心過(guò)評(píng)的企業(yè)數(shù)量，也有所增加。這些都導(dǎo)致了今年競(jìng)爭(zhēng)更激烈。

《中國(guó)新聞周刊》：這一輪國(guó)家集采的規(guī)則，有哪些新變化？會(huì)給行業(yè)帶來(lái)哪些影響？

陳昊：今年國(guó)家集采的擬中選規(guī)則，確實(shí)有不少變化。其中，企業(yè)報(bào)價(jià)方面，取消了50％降幅預(yù)中選的保底規(guī)則。過(guò)往集采中，只要降價(jià)50％就基本能夠保證預(yù)中選資格，俗稱(chēng)“降落傘”。這一規(guī)定的最初目的是避免過(guò)度壓價(jià)，適度考慮企業(yè)利益，但它導(dǎo)致了企業(yè)投機(jī)行為增多，尤其是眾多刻意新設(shè)立的B證公司參與圍標(biāo)、串標(biāo)，架空集采效力。取消保底規(guī)則后，企業(yè)的報(bào)價(jià)將完全根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)決定，會(huì)更加真實(shí)。與此同時(shí)，這也加劇了企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)報(bào)價(jià)陷入囚徒困境。

這次集采新增了“復(fù)活機(jī)制”，這可以看作是一種兜底措施。它的設(shè)計(jì)初衷是在中標(biāo)企業(yè)不足的情況下，確保供應(yīng)鏈的穩(wěn)定，降低供應(yīng)保障風(fēng)險(xiǎn)。

這一輪國(guó)家集采，同時(shí)保留了1.8倍熔斷機(jī)制和0.1元保底機(jī)制。0.1元保底機(jī)制是指在集采中，即使企業(yè)報(bào)價(jià)低于0.1元，也會(huì)被視為有效報(bào)價(jià)，確保企業(yè)不會(huì)因?yàn)閳?bào)價(jià)過(guò)低被排除在外。1.8倍熔斷機(jī)制是指在國(guó)家集采中，若某企業(yè)的報(bào)價(jià)高于最低報(bào)價(jià)的1.8倍，就會(huì)觸發(fā)熔斷機(jī)制。這意味著該企業(yè)將被排除在首輪擬中選名單之外，進(jìn)入“復(fù)活”階段。這一機(jī)制迫使企業(yè)報(bào)價(jià)時(shí)，必須亮出“底牌”。不過(guò)，有不少企業(yè)，因?yàn)閮r(jià)格太低，直接放棄“復(fù)活”機(jī)會(huì)。

此外，對(duì)于B證企業(yè)，今年也有新規(guī)：若同一法定代表人或?qū)嶋H控制人有多家B證企業(yè)申報(bào)同一品種，這些企業(yè)只會(huì)獲得一個(gè)名額。這一規(guī)定會(huì)進(jìn)一步擠壓B證企業(yè)的入圍機(jī)會(huì)。這種調(diào)整也會(huì)讓企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)策略更加激進(jìn)。

圖/視覺(jué)中國(guó)

低價(jià)對(duì)用藥安全有影響嗎？

《中國(guó)新聞周刊》：最近社會(huì)層面關(guān)于這一輪國(guó)家集采的討論不少，大多聚焦在低價(jià)問(wèn)題上，比如擬中選價(jià)格為0.22元一支的間苯三酚注射液。有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前注射劑的集采低價(jià)，可能連工業(yè)成本都沒(méi)法覆蓋。你如何看待這個(gè)問(wèn)題？

陳昊：與口服劑型藥物相比，注射劑的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此對(duì)其質(zhì)量和體系的要求也更嚴(yán)格。這次注射劑的集采低價(jià)引發(fā)社會(huì)熱議，因?yàn)椴糠之a(chǎn)品的擬中選價(jià)格已低到可能無(wú)法覆蓋基本的工業(yè)成本。以注射劑的包裝材料為例，根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局的要求，應(yīng)使用中硼硅玻璃材質(zhì)容器。但目前國(guó)內(nèi)中硼硅藥用玻璃產(chǎn)能有限，價(jià)格相對(duì)較高，很多制藥企業(yè)為追求低成本，仍在使用鈉鈣玻璃容器。如果嚴(yán)格按照注冊(cè)工藝與藥品監(jiān)管要求生產(chǎn)，注射劑的成本不太可能低到每支兩毛錢(qián)以下。比如，一支間苯三酚注射液集采擬中標(biāo)價(jià)格為0.22元，這一價(jià)格已在成本邊緣游走。但終究而言，企業(yè)報(bào)價(jià)是市場(chǎng)行為，并非完全出于成本考量。作為集采部門(mén)，更關(guān)心的是低成本管理下的藥品質(zhì)量是否可穩(wěn)定持續(xù)合規(guī)，供應(yīng)是否可持續(xù)。

《中國(guó)新聞周刊》：一款藥的成本和價(jià)值是如何判斷的？

陳昊：現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)技術(shù)非常發(fā)達(dá)。通過(guò)批量化生產(chǎn)，藥品的工業(yè)成本確實(shí)可以做到非常低，相應(yīng)帶來(lái)作為工業(yè)產(chǎn)品的藥品價(jià)格大幅降低，這一點(diǎn)毋庸置疑。然而，應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是，藥品成本不僅是工業(yè)生產(chǎn)成本，它還包括更復(fù)雜的維度——質(zhì)量體系和服務(wù)體系成本。相應(yīng)的是，藥品質(zhì)量不僅只是藥品的實(shí)物質(zhì)量，它還包含體系質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等。體系質(zhì)量指的是藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到流通全過(guò)程的質(zhì)量管理，包括檢測(cè)、認(rèn)證、監(jiān)管等環(huán)節(jié)，維護(hù)上述體系可持續(xù)運(yùn)行是藥品生產(chǎn)的基本管理要求。若需達(dá)到上述管理要求并持續(xù)始終如一運(yùn)行，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系需要長(zhǎng)期、穩(wěn)定作剛性投入。因此，僅憑單一批次的藥品價(jià)格，判斷其成本覆蓋是否合理，是不科學(xué)的。

判斷藥品價(jià)值時(shí)，不能僅僅以單一維度評(píng)價(jià)。維持體系質(zhì)量和體系成本的可持續(xù)運(yùn)行，往往很昂貴。

《中國(guó)新聞周刊》：中標(biāo)的藥價(jià)過(guò)低，會(huì)影響藥品的質(zhì)量嗎？目前，國(guó)內(nèi)的藥品質(zhì)量體系，還有哪些有待完善的地方？

陳昊：需要注意的是，目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明，低價(jià)藥品的質(zhì)量或安全存在問(wèn)題。對(duì)仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，僅代表達(dá)到滿(mǎn)足監(jiān)管要求的基本要求，它不是100分，只是達(dá)到了60分。集采競(jìng)價(jià)和集采接續(xù)階段繼續(xù)競(jìng)價(jià)，本質(zhì)上都是價(jià)格逐底競(jìng)爭(zhēng)，逐底競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果必然是產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)保持在小幅超過(guò)合規(guī)最低限、供應(yīng)游走在保障與短缺邊緣。這樣的結(jié)果，顯然是藥品供應(yīng)保障對(duì)象擔(dān)憂(yōu)的。低價(jià)中選對(duì)用藥的中長(zhǎng)期供應(yīng)保障、用藥安全等方面的影響需要持續(xù)關(guān)注。

藥品質(zhì)量并不是生產(chǎn)或檢驗(yàn)出來(lái)的，更不是招標(biāo)招出來(lái)的。藥品質(zhì)量需要通過(guò)監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)刑峻法和生產(chǎn)企業(yè)高度誠(chéng)信自律約束來(lái)實(shí)現(xiàn)，從這一角度看，仿制藥行業(yè)的健康發(fā)展，仍然任重道遠(yuǎn)。

《中國(guó)新聞周刊》：目前，國(guó)內(nèi)鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，如果仿制藥企業(yè)沒(méi)有利潤(rùn)可賺，如何轉(zhuǎn)型進(jìn)而追求創(chuàng)新？

陳昊：需要指出的是，仿制藥企業(yè)未必會(huì)轉(zhuǎn)型為創(chuàng)新企業(yè)。事實(shí)上，近些年國(guó)內(nèi)也只有屈指可數(shù)的仿制藥生產(chǎn)企業(yè)在逐步轉(zhuǎn)型為創(chuàng)新藥驅(qū)動(dòng)的企業(yè)，更多的仿制藥企業(yè)依然始終在從事低水平重復(fù)仿制和微創(chuàng)新乃至偽創(chuàng)新。從這個(gè)角度看，仿制藥企業(yè)獲取利潤(rùn)與追求創(chuàng)新并沒(méi)有必然聯(lián)系。集采擠出的是藥品價(jià)格當(dāng)中不合理的虛高部分，并在一定程度上給予了仿制藥企業(yè)明確市場(chǎng)預(yù)期、減少不必要的營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用、帶來(lái)運(yùn)行成本降低的積極效果。當(dāng)然，持續(xù)過(guò)低的集采價(jià)格對(duì)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展肯定有一定影響，但到底會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響和后續(xù)效應(yīng)，仍有待觀察。

我們支持高水平的對(duì)外開(kāi)放，歡迎國(guó)際企業(yè)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，但更鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)仿制藥企業(yè)在質(zhì)量、服務(wù)、體系等方面取得真正的提升，達(dá)到與原研藥企業(yè)同等的水平，且價(jià)格更加適合中國(guó)國(guó)情，滿(mǎn)足基本醫(yī)保的需求。

有些原研藥已跳下“專(zhuān)利懸崖”很多年，但在中國(guó)卻仍以較高的價(jià)格銷(xiāo)售，甚至某些產(chǎn)品在中國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)上歧視性定價(jià)，這種情況是值得反思的。我們應(yīng)該多問(wèn)一下：為什么國(guó)內(nèi)的仿制藥無(wú)法真正替代原研藥，或者說(shuō)有些仿制藥已經(jīng)能夠替代原研藥，為什么卻得不到充分推廣？

集采未來(lái)的走向是什么？

《中國(guó)新聞周刊》：從2018年“4+7”集采試點(diǎn)以來(lái)，目前已開(kāi)展十批國(guó)家集采。國(guó)家集采要實(shí)現(xiàn)怎樣的目標(biāo)？

陳昊：集采通過(guò)戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)降低藥品采購(gòu)成本從而降低醫(yī)療成本。這項(xiàng)措施的出發(fā)點(diǎn)在于，解決藥價(jià)虛高和藥品營(yíng)銷(xiāo)中的不規(guī)范問(wèn)題，使行業(yè)行為走向規(guī)范，回歸藥品治病救人的本質(zhì)，而不是被亂象所干擾。這是集采的初衷。

藥品國(guó)家集采的客觀效果有三個(gè)：一是迅速出清未達(dá)標(biāo)藥品，通過(guò)中選藥品，取代未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品；二是迅速出清過(guò)專(zhuān)利期、已出現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)者，但價(jià)格還沒(méi)跳下“專(zhuān)利懸崖”的原研藥；三是迅速使集采藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)回歸到合理水平，并實(shí)現(xiàn)了按通用名支付。

藥品集采部門(mén)的目標(biāo)是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能用上“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”的中選藥。質(zhì)優(yōu)，指中選藥的質(zhì)量?jī)?yōu)于臨床上使用數(shù)量巨大的未過(guò)評(píng)藥；價(jià)宜，指中選藥的價(jià)格遠(yuǎn)低于昂貴的原研藥。

集采本質(zhì)上是一場(chǎng)政策加速的市場(chǎng)洗牌。由于行業(yè)中過(guò)度生產(chǎn)、重復(fù)生產(chǎn)導(dǎo)致的惡性競(jìng)爭(zhēng)長(zhǎng)期存在，藥品監(jiān)管效率相對(duì)不足，僅依靠市場(chǎng)緩慢自我完善、自發(fā)競(jìng)爭(zhēng)，可能需要漫長(zhǎng)的過(guò)程，相應(yīng)地，社會(huì)也會(huì)付出巨大代價(jià)。因此，通過(guò)政策快速實(shí)現(xiàn)藥品出清和市場(chǎng)調(diào)整，是必要的。

《中國(guó)新聞周刊》：目前“靈魂砍價(jià)”已不再是唯一目標(biāo)。在你看來(lái)，未來(lái)國(guó)家集采還有哪些可優(yōu)化空間？

陳昊：國(guó)家集采具有巨大的市場(chǎng)體量，涉及巨大的金額支出，面對(duì)這樣的采購(gòu)規(guī)模，適當(dāng)?shù)男姓杀竞图夹g(shù)投入是必要的。我個(gè)人認(rèn)為，集采的未來(lái)應(yīng)走向更加“柔性化”和“精細(xì)化”的方向，也就是“一品一策”的模式。

一方面，對(duì)于特殊藥品和特殊用藥群體（例如兒童用藥、罕見(jiàn)病藥物等），應(yīng)采取柔性化的政策，而對(duì)于大部分常見(jiàn)藥品，應(yīng)進(jìn)行精細(xì)化管理，做到精細(xì)化、精益化的政策制定。這樣的框架下，每種藥品的管理策略都應(yīng)是量身定制的，這樣才能最大程度發(fā)揮集采的效益。這方面，國(guó)際上也有值得學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)。比如，日本醫(yī)保有制度化的價(jià)格調(diào)整機(jī)制，每?jī)赡辏?021年后改為每年）對(duì)部分或全部藥品的報(bào)銷(xiāo)價(jià)格進(jìn)行再審查。除了一些豁免品種，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)偏差值高于4.375％的藥品，均需要重新調(diào)整價(jià)格。

另一方面，我認(rèn)為政府與市場(chǎng)間的邊界需要更清晰。政府和市場(chǎng)的職能是不同的，政府應(yīng)有明確的干預(yù)范圍，而市場(chǎng)也有它的自由空間。有時(shí)候，我們的政策可能會(huì)越位或錯(cuò)位。藥品的質(zhì)量和療效應(yīng)由監(jiān)管部門(mén)、臨床部門(mén)真實(shí)世界的使用和反饋來(lái)評(píng)定。但實(shí)際上，醫(yī)保局在這一過(guò)程中承擔(dān)了過(guò)多責(zé)任，這顯然是政府職能的錯(cuò)位和失位，需要得到糾正。

當(dāng)前的核心問(wèn)題并不在于支付部門(mén)，應(yīng)該反思的是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)和監(jiān)管部門(mén)。藥品質(zhì)量，由監(jiān)管部門(mén)和行業(yè)共同決定。我們不能簡(jiǎn)單地指責(zé)衛(wèi)生部門(mén)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，或是縱容企業(yè)。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的初衷是好的，他們真正關(guān)心的是，用合適的藥物治好病。支付部門(mén)的壓力也很大，他們的目標(biāo)是用最少的錢(qián)，最高效地辦成事。但是供給側(cè)為什么這么低效？這才是我們要真正去問(wèn)的。

應(yīng)該看到，低價(jià)藥的局面，本質(zhì)上是企業(yè)之間博弈的結(jié)果。作為企業(yè)和行業(yè)，在合法框架內(nèi)逐利無(wú)可厚非，但利用規(guī)則漏洞和監(jiān)管的不健全，尋求不恰當(dāng)?shù)睦妫@是需要被約束和反思的。

發(fā)于2024.12.23總第1169期《中國(guó)新聞周刊》雜志

雜志標(biāo)題：第十批集采，為何降價(jià)這么多？

作者：牛荷 林奇欣

編輯：杜瑋