不良反應

*患者姓名：
患者年齡：
患者性別：
患者出生日期：
*聯(lián)系方式：
報告藥物使用后發(fā)生的可疑不良反應非常重要，希望您能留下聯(lián)系方式(電話/郵箱)，藥品安全離不開您的參與，感謝您的配合!
*報告者姓名：
*服用藥品名稱：
使用藥品批號：
是否合并用藥：
藥品生產(chǎn)廠家：
*不良反應：
不良反應過程描述：
驗證碼：
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